Formularz kwalifikacyjny do współpracy Wypełnienie poniższego formularza zajmuje około 10 minut.Nie klikaj przycisku wstecz ani nie odświeżaj strony, ponieważ wtedy wszystkie dane trzeba będzie wpisywać na nowo.Fajnie, że tutaj jesteś 🙂 To do dzieła: Formularz kwalifikacyjny Imię NazwiskoNr telefonuAdres emailAdres korespondencyjnyUlica i nr domuMiastoKod pocztowyKrajWybierz krajAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwePłeć Kobieta MężczyznaWiekWzrost (w cm)Waga (w kg)Jakie są Twoje cele zdrowotne? Wsparcie płodności Przygotowanie do ciąży Przygotowanie do zabiegu inseminacji Przygotowanie do in-vitro Wyrównanie hormonów Uzupełnienie niedoborów składników odżywczych Żywienie w chorobie Odchudzanie Przytycie Profilaktyka zdrowotnaInne:Wybierz poniżej choroby, które potwierdzono u ciebie diagnozą lekarską: Niedoczynność tarczycy Hashimoto Nadczynność tarczycy Choroba Gravesa-Basedowa Insulinooporność PCOS Endometrioza Hiperprolaktynemia Hiperandrogenizm Niepłodność Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 SIBO IBS Choroba Leśniowskiego Crohna WZJG Celiakia Reumotoidalne zapalenie stawów Nowotwory AZS Łuszczyca Bielactwo Grzybica Anemia Osteoporoza DepresjaInne choroby:Czy cierpisz na nawracające schorzenia? (zaznacz właściwe) zapalenie żołądka zapalenie jelit zapalenie ucha środkowego zapalenie pęcherza infekcje intymne zapalenie zatok zapalenia dziąseł zapalenia języka aftyInne nawracające schorzenia:Czy posiadasz zęby leczone kanałowo? Tak NieCzy posiadasz plomby amalgamatowe (srebrne)? Tak NieCzy posiadasz zwierzęta domowe? Tak NieJeśli posiadasz zwierzęta: zaznacz, jeżeli odrobaczasz regularnie zwierzęta zaznacz, jeżeli odrobaczasz regularnie siebieJak często w swoim życiu stosowałaś/eś antybiotyki? W dzieciństwie/w ostatnim czasie:Czy towarzyszą ci któreś z poniższych objawów? (zaznacz właściwe) Uczucie stałego zmęczenia Zaburzenia pamięci, problemy z koncentracją Zawroty głowy Częste przeziębienia, spadek odporności Kołatanie serca Bóle głowy Drętwienie Wahania nastroju/drażliwość/nerwowość Szumy uszne Wypadanie włosów Łamliwe paznokcie Sucha skóra Przetłuszczająca się skóra Trądzik Zajady Senność po posiłku Nadmierna senność w ciągu dnia Bezsenność Nieprzyjemny zapach z ust Częste uczucie głodu Bóle brzucha Bóle brzucha po posiłku Wzdęcia, gazy Refluks/zgaga Biegunki ZaparciaInne niepokojące objawy:Jak często się wypróżnasz?Jaki jest zapach i konsystencja stolca?Czy masz jakieś alergie? Tak NieJakie to alergie?Czy masz jakieś nietolerancje pokarmowe? Tak NieJakie to nietolerancje?Czy eliminujesz jakieś pokarmy w diecie (np. mięso, nabiał, gluten)? Tak NieJakie pokarmy eliminujesz?Jakie produkty szczególnie lubisz jeść?Jakich produktów NIE lubisz jeść?Jaki masz charakter wykonywanej pracy? fizyczna umysłowa aktualnie nie pracuję uczę się/studiujęJaka jest Twoja aktywność fizyczna? brak aktywności poza pracą częste spacery zaplanowana aktywność fizyczna 1-2 razy w tygodniu zaplanowana aktywność fizyczna 3-5 razy w tygodniu zaplanowana aktywność fizyczna 6-7 razy w tygodniuJaki poziom stresu odczuwasz na codzień w skali od 1 (najsłabszy) do 10 (najsilniejszy)? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Czy masz sprawdzone metody radzenia sobie ze stresem? Tak NieJakie to metody?Ile filiżanek kawy wypijasz dziennie?Ile filiżanek herbaty wypijasz dziennie łącznie (zielona, czarna, yerba)?Jak często pijesz alkohol? Jaki?Czy palisz papierosy? Tak NieO której godzinie kładziesz się spać?O której godzinie wstajesz ?Czy masz problemy ze snem (bezsenność, nadmierna senność)?Jaki masz poziom libido? Niski W porządku Bardzo wysokiCzy stosowałaś/eś wcześniej jakieś diety? Tak NieJakie to były diety i kiedy stosowane? Jeśli chcesz schudnąć/przytyć, jaka jest Twoja wymarzona waga docelowa?Jaka jest Twoja historia wagi w dorosłym życiu (min. i maks. waga)?Przyjmowane leki (nazwa handlowa + dawka):Przyjmowane suplementy (nazwa handlowa + dawka):Czy jesteś w ciąży? Tak NieW którym tygodniu ciąży?Czy w najbliższym czasie planujesz zajście w ciążę? Tak NieCzy przyjmujesz lub przyjmowałaś antykoncepcję hormonalną? Tak, przyjmuję obecnie Tak, przyjmowałam w przeszłości NieOd jak dawna?Jaki czas temu i jak długo?Czy masz regularne cykle miesiączkowe? Tak NieIle mniej więcej trwa Twój cykl?Czy masz bolesne miesiączki? Tak Nie CzasamiCzy cierpisz na PMS (zespół napiecia przedmiesiączkowego)?Czy posiadasz dzieci? Tak NieIle dzieci?Czy kiedykolwiek straciłaś ciążę?Czy kiedykolwiek miałaś wykonywany zabieg na narządach rozrodczych ?Jak bardzo jesteś zmotywowana/y w skali od 1 do 10, aby wprowadzić zmiany żywieniowe w celu poprawy zdrowia i jakości swojego życia? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ile czasu dziennie jesteś w stanie poświęcić na przygotowywanie posiłków? do 1 godziny 1-2 godziny Mam sporo czasu na gotowanieCzy jesteś świadoma/y, że może istnieć konieczność wykonania badań diagnostycznych do programu (np. badań krwi), co wiąże się z dodatkowymi kosztami? Tak W tym momencie nie mogę sobie pozwolić na dodatkowe kosztyCzy jesteś świadoma/y, że naturalna suplementacja jest nieodłączną częścią programu i są z nią związane dodatkowe koszty? Tak W tym momencie nie mogę sobie pozwolić na dodatkowe kosztyMiejsce na dodatkowe informacje, którymi chcesz z nami się podzielić:Skąd dowiedziałaś/eś się o Instytucie Płodności?Jeżeli posiadasz, dodaj pliki z aktualnymi (nie starsze niż rok) badaniami diagnostycznymi (np. badania z krwi, USG tarczycy) lub orzeczeniami lekarskimi. Jeżeli nie posiadasz badań, nie wykonuj ich na własną rękę - otrzymasz listę badań do wykonania po konsultacji diagnostycznej.Dodaj pliki Informacje RODOWypełniając niniejszy formularz kwalifikacyjny oświadczasz zapoznanie się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. udostępnioną przez oraz wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych przez Instytut Płodności Sp. z o.o., ul. Bytomska 14/3, 81-509 Gdynia, NIP 5862370306, KRS 0000907763. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Informuję, że:1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Instytut Płodności Sp. z o.o., ul. Bytomska 14/3, 81-509 Gdynia, NIP 5862370306, KRS 0000907763, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie: - kontaktu drogą elektroniczną,- analizy wyników badań,- udzielania porad dietetycznych,- przygotowywania programu żywieniowego,- kontroli postępów terapii dietetycznej. Pani/Pana dane osobowe udostępniane będą wyłącznie pracownikom firmy Instytut Płodności Sp. z o.o., Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom zewnętrznym.3) Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W (ogólne rozporządzenie o ochronie danych);4) Podanie danych jest niezbędne do zawarcia umowy, w przypadku niepodania danych niemożliwe jest zawarcie umowy;5) Posiada Pani/Pan prawo do:· żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,· wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,· przenoszenia danych,· wniesienia skargi do organu nadzorczego,· cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.6) W sprawie Twoich danych osobowych możesz skontaktować się z Administratorem danych osobowych za pomocą· poczty elektronicznej: info@instytutplodnosci.pl· telefonu: 577 418 729Wyślij zgłoszenie
